【事例でわかる】パーソン・センタード・ケアの手順 | 生活支障尺度のステップを活用しよう

パーソン・センタード・ケアって聞いたことはあるけど、どう実践していけばいいのかわからない……。そんな方のため、4つのステップと事例を用いてパーソン・センタード・ケアの実践方法を解説していきます。

パーソン・センタード・ケアとは

パーソン・センタード・ケアとは、『認知症の方を1人の人間として尊重し、その人の立場から考えてケアを行う』という認知症ケアの理念を指します。

日頃のケアの中で、認知症の人に対して「認知症があるからできない、変わらない」とか「問題行動を起こす人」といったような、ケアする側からの一方的な視点をもって行動をしていることはありませんか? 

人の行動には理由があります。認知症の人も同じです。言葉で伝えられないことを感情の表現によって伝えようとしていることもあるでしょう。

そのような表出された行動や心理症状(いわゆるBPSD)の理由を探り、本人の満たされていない心理的ニーズを見つけていきましょう。

それをケアに生かしていくことで、認知症の人の暮らしやすさが、そしてケアする側の心地よさが変わってくるはずです。

認知症の人にとってもケアする側にとっても、人として豊かな時間を一緒に過ごしていくことができるために、知っておきたいのが「パーソン・センタード・ケア」です。

このケア方法で第1に大切なのは、「認知症になってもう何もわからない」と決めつけるのではなく、認知症の方の『心理的ニーズ』を満たすことによって症状が改善するかもしれない、と意識することです。

認知症の方の『心理的ニーズ』とは

パーソン・センタード・ケアの理念を提唱したのは、イギリスで老年心理学の教授をしていたトム・キッドウッドです。

トム・キッドウッドは、認知症の方の『心理的ニーズ』として具体的に5つの項目を挙げています。

出典:『DCM(認知症ケアマッピング)理念と実践』(認知症介護研究研修大府センター)ドーン・ブルッカー、クレア・サー著、水野裕監訳
心理的ニーズ 内容
くつろぎ
(やすらぎ)
不安を減らして、やすらぎ・安心感をもたらしてリラックスすること
アイデンティテイ
(自分が自分であること)
自分がどのような人生を送り、どのようにしたいのかを思い出して、生きがいをもって生活すること
共にあること 他の人に価値があると認められて、人に受け入れられて、一緒に楽しもうと感じること
愛着・結びつき 不安なときに親しい人との絆、結びつき、交流、信頼などを高めること
たずさわること 自分の能力を使って、自分にとって意味のあるやり方で活動に関わること

このことから分かるのは、『認知症の方が抱えている「孤独」や「不安」を解消し、人と人とのつながりを大切する視点をもつことが重要だ』ということです。

パーソン・センタード・ケアを実施するためのステップ

それでは、このパーソン・センタード・ケアの理念を、実際のケアにどう応用していくのかをみていきましょう。

パーソン・センタード・ケアを実施するには、下記のステップを踏んでいきます。

それでは、詳しくみていきましょう。

ステップ1 | 生活支障の程度を確認する

まずは、認知症のご本人にどのような生活支障があるのか、その生活支障の程度を確認しましょう。

「生活支障」とは、周囲の人を巻き込んで心理的・社会的に困難な状況まで発展したりすることにより、人間関係や社会的生活が「うまくいかないこと」や「トラブルになること」と言われています。

この背景には、おもに要介護高齢者におけるADLに関連した基本動作ができなくなり、生活上の不自由さや困難を感じる「生活障害」があることを忘れてはいけません。

この生活支障を理解できれば、介護者がより深く本人を理解していくきっかけが生まれ、本人の視点に立ったケアを進めていくことができます。

また、生活支障に早くアプローチすることが、認知症のBPSD(認知症の行動心理症状)の悪化や、QOLの低下を防ぐことにつながります。

それでは、下記のシートを活用して利用者さんの生活支障をチェックしてみてください。

出典:『高齢者施設における認知症高齢者の生活支障尺度の信頼性・妥当性の検討』(日本老年医学会雑誌55(3),386-394)2018

ステップ2 | 本人の声を聞き、様子を観察する

どんな生活支障があるのかを確認できたら、生活支障に対して、本人はどう思っているのかを1つずつ聞いてみましょう(※在宅介護の場合は、家族にも尋ねてみましょう)

本人に聞くことが何より大事

認知症のご本人に聞いても「わからない」「話せない」などと思っていませんか?

まずは一度、話しかけてみて反応を見てみましょう。話ができない人でも、話を理解することができる場合もあります(運動性失語)。

また、目や顔の動きで返事をしてもらうことができるケースもあります。話しかけてみても理解が難しい場合は、文字で伝えたり、ジェスチャーで伝えたりしてみましょう。

また、補聴器やメガネが本人に合っていなかったり、耳あかがたまっていたりすることから、何か聞かれても、何を言われているのか理解できない人もいます。

このように、話しかけても無駄だと決めつけるのではなく、話しかけながら反応を確認することが大切です。

話しかけ方を工夫しよう

自分の話しかけ方が、その人にとって理解しやすいか、聞きやすいか、考えてみましょう。

大声で話しかけたり後ろから話しかけたりしたら、びっくりさせてしまったり、振り返ろうとしてバランスを崩して転びそうになってしまう方もいます。

早口で話しかけているせいで、理解してもらえないこともあります。本人の目を見ながら、ゆっくり、優しく話しかけるようにしましょう。

話しかけたあとは、本人が喋り出すまで待つことも大事です。返事がないからと、すぐにまた声をかけてしまうことを繰り返していると、本人が話すチャンスを失ってしまいます。

ステップ3 | 理解の手がかりとなる5つの要素を知る

出典:『DCM(認知症ケアマッピング)理念と実践』(認知症介護研究研修大府センター)ドーン・ブルッカー、クレア・サー著、水野裕監訳

認知症の方の状態を理解する手がかりとなるのが、パーソン・センタード・モデルです。

認知症と一言でいっても、1人ひとり抱えている背景(病気・経歴・性格など)はさまざまです。

パーソン・センタード・モデルという「5つの要素」を使って、ご本人の状態を理解するとともに、生活支障を起こしている原因を探っていきましょう。

要素 内容
脳の障害 記憶障害、見当識障害、理解・判断力障害、実行機能障害、失語、失認、失行、視空間認知障害など
身体の
健康状態
聴力や視力の程度、痛み、苦痛、かゆみ、排泄障害、便秘、脱水、栄養障害、感染症など
性格傾向 社交的、引っ込み思案、人に頼りたい、世話になりたくない、気が短い、気が長い、神経質、無神経、好奇心旺盛、慎重など
生活歴 家族構成、輝いていたころの職業、地域、好きなこと、嫌いなこと、苦手なこと、過去の経験、誇りに思っていることなど
社会心理
人間関係:一緒に生活している人、家族、親戚、ケアしている人との関係
生活環境:生活の場所で不快な部分

ステップ4 | ケアの方法を検討する

それでは、ステップ2と3の情報をもとに、本人の生活支障が生まれている原因や理由を探り、ケアにつなげていきましょう。

どんな風に?と疑問をもたれる方が多いと思いますので、ここからは事例を用いて解説していきます。

【事例】パーソン・センタード・ケアを実践しよう

生活支障の程度を確認するシートの「生活支障①~③」をもとに、3つの事例を抜粋してパーソン・センタード・ケアを実施する方法を解説していきます。

【事例1】生活支障①―1衣服の着方がわからない

ステップ1 | 生活支障の程度を確認する

生活支障の程度を確認するシートを活用したところ、Aさんは「ほとんど(週4回以上)」、ボタンを留めることができないとわかりました。

ステップ2 | 本人の声を聞き、様子を観察する

お風呂上がりにシャツを着たあと、ボタンを留めずにその場を離れようとするAさん。「ボタンを留めてから行きませんか」と声を掛けると、「これでいい」と返事をします。

ステップ3 | 理解の手がかりとなる5つの要素を知る

「衣服の着方がわからない」という生活支障について、先述したパーソン・センタード・モデルの5つの要素を用いて原因を探っていきましょう。

要素 内容
脳の障害 アルツハイマー型認知症
身体の健康状態 指先に麻痺などはありませんが、認知症の進行とともに細かい作業が苦手になってきています。衣服のボタンも1~2回は留めようとするもできないと諦めてしまいます。
性格傾向 以前、ボタンを留めていないことを指摘されて腹を立ててしまったことがありました。Aさんは、ボタンを留めたいと思っているのですが、上手くできないので留めない状態のままでいる様子です。

ステップ4 | ケアの方法を検討する

Aさんは、ボタンを留めたいと思っているのですが、上手くできないので留めない状態のままでいる様子です。留めたい」という気持ちを大切にし、さりげなくお手伝いを申し出ることにしました。

「このボタン小さくて留めづらいんですよね。わたし手先が器用なので、すこしお手伝いさせてもらっていいですか」とお願いしてみると、「じゃあやってもらおうかな」とAさんからの返答。

そこでボタンを留めるお手伝いをしたところ、「ありがとう」と言って喜んでくれました。

衣服の着方がわからない方へのケアのポイント

本人の思いを聞かずに一方的に介助しないようにすることが大切です。

また、着方がわからないと決めつけて、本人の意思を確認しないで更衣を手伝ったり(例えば無理やり服を脱がせたり着せたりしたりする)、衣服を選ばないようにしましょう。

衣服の着方がわからない、わからないように見える場合、まずは、本人が具体的にどのようなことで困っているのかを探っていきましょう。

本人が衣服を選んでいるところや、着ているところ、脱いでいるところを、「お着替え中も、そばにいても大丈夫ですか」などと本人の許可をもらったうえで、よく観察するのが大事です。

そして困っている理由(原因)は人によってさまざまです。例えば、「着る順番がわからない」「着る作業ができない」「着る必要がわからない」「服の選び方がわからない」などの原因が考えられますので、それぞれ対策を考える必要があります。

着る順番がわからない場合のケア例
たとえば着る順番通りに衣服を重ねておくと、「上から一枚ずつ着ていけばいいんだ」とわかるので、本人が一人で着ることができるようになるケースがあります。
(例:下着→ズボン→シャツ→カーディガン)
着る作業ができない場合のケア例
着替えを手伝わさせてもらいたいことを本人に伝えて、できない部分だけを手伝うようにしましょう。
着る必要を感じていない場合のケア例
人によっては、着方がわからないのではなく、正しく着ることに対しての必要性を感じていないこともあります。
その場合は、「身なりが整うときれいになって、気持ちがいいですよ」などを伝えて、着ることのメリットを伝えてみましょう。そのあとは、自分で行うことを見守り、できないところのみ手伝うようにします。
服の選び方がわからない理由のケア例
ケアするときは、本人の思いを聞かずに一方的に介助しないようにしましょう。
また、着方がわからないと決めつけて、本人の意思を確認しないで衣服を選ばないようにすることも大切です。
季節または今日の予定と衣服の関係がわかりやすい言葉を伝えるなど、本人が今日の服装を選びやすい情報を伝えると良いでしょう。

例えば、ボタンを留めるのが難しい場合は、ボタンの数が少ないタイプや、ボタンが大きくて留めやすいタイプを用意するといった方法があります。

【事例2】生活支障②―1 繰り返し同じことを言う

ステップ1 | 生活支障の程度を確認する

生活支障の程度を確認するシートを活用したところ、Bさんの場合、下記4つの項目で「ほとんど(週4回以上)」「いつも(毎日)」が見られます。

  • 周囲が話している内容が理解できない
  • 繰り返し同じことを言う
  • 物や事柄、行動に強いこだわりを持つ
  • 何度も同じ行動を繰り返すという

ステップ2 | 本人の声を聞き、様子を観察する

落ち着かない様子で「今日はお風呂に入る日ですか?」とスタッフにたずねているBさん。

「今日はお風呂に入る日ではないです。入る日は明日ですよ」と答えても、落ち着かない様子。このやり取りが数回続きました。

本人が入浴にこだわる理由を聞くと、「家では毎日入っていた。きれいにするのが好き」であることがわかりました。

ステップ3 | 理解の手がかりとなる5つの要素を知る

パーソン・センタード・モデルの5つの要素を用いて、生活支障の原因を探っていきましょう。

要素 内容
脳の障害 アルツハイマー型認知症。見当識障害の症状が強いため、お風呂の話をするときに時間や場所がわからないのか混乱した様子です。
身体の
健康状態
逆流性食道炎。最近三日間ほど便が出ておらず、落ち着かない様子が続いていました。

ステップ4 | ケアの方法を検討する

見当識障害のあるBさんでもわかりやすいよう、「お風呂に入る日は明日です」と大きく書いた紙をKさんにお渡ししました。

また、落ち着かない背景に便秘が関係している可能性があることから、腰背部温罨法と腹部マッサージを行うち 行うと排便がありました。

清潔に関してこだわりのあるさんに安心してもらえるように、入浴できない日でも体を拭くことで

清潔感を維持してもらうようにしました。具体的には、タオルを渡して拭いてもらうなどの工夫をしました。

繰り返し同じことを言う方へのケアのポイント

訴え続ける本人の気持ち(不安や心配)を受容・共感する態度で接することが大切です。

繰り返して質問されたときは、「さっきも言いましたよ」と返事をするのはNGです。繰り返し質問したとしても、本人にとっては毎回初めて質問していること理解しましょう。返答する口調が雑になることもないように気をつけることが重要です。

繰り返して言うことを「本人のサイン」と捉え、その理由をスタッフ間で話し合い、いろいろなアプローチを試してみて、効果のある方法を継続しましょう。

例えば、言葉だけで本人に理解してもらうことは難しい場合、お風呂に入る日を紙に書いて掲示したり、カレンダーに記入したりすることで、言葉だけでなく視覚を用いたコミュニケーションをとってみましょう。

【事例3】生活支障③―1 他人に乱暴な行動をする

ステップ1 | 生活支障の程度を確認する

生活支障の程度を確認するシートを活用したところ、下記の項目が、「ほとんど(週4回以上)」「いつも(毎日)」見られます。

  • 物や事柄、行動に強いこだわりを持つ
  • 他人に乱暴な行動をする
  • 不適切な発言によりトラブルを起こす
  • 感情のコントロールができない

ステップ2 | 本人の声を聞き、様子を観察する

Cさんは、車椅子を自分で操作しています。

食後にトイレへ行くため廊下を進んでいる際に、前を進んでいた別の車椅子の利用者さんに「邪魔だ、どけ!」と言ったあと、その利用者さんの車椅子の背中を蹴ってしまいました。

スタッフがすぐに間に入り、蹴られた利用者さんにお詫びし、Cさんには通りづらかったことをお詫びして、広い場所へ移動してもらいました。

ステップ3 | 理解の手がかりとなる5つの要素を知る

生活支障について、先述したパーソン・センタード・モデルの5つの要素を用いて原因を探っていきましょう。

要素 項目
脳の障害 前頭側頭型認知症。感情や衝動性のコントロールがうまくできない。
身体の
健康状態
難聴。白内障。
性格傾向 日ごろから口より先に手が出てしまうタイプで、似たようなトラブルが多かった。
社会心理 怒りやすいという認識がスタッフにもあり、普段はほかの人から離れて一人で過ごしていることが多かった。

ステップ4 | ケアの方法を検討する

Cさんがイライラしやすいのは、難聴があり、他者とのコミュニケーションが取りづらいことが大きな理由の一つとして考えられます。

その対応として、普段から役割をもってほかの人と関われる場を作ってみようということになりました。

ほかの皆さんと一緒にする「おしぼりたたみ」などの軽作業を頼んだところ、はじめの1~2回は「うるさい!」と断られたものの、3回目には「しょうがねえな」と言って参加されました。

ほかの方と顔馴染みになっていき、周囲の人ともコミュニケーションも取れるようになり、だんだんと暴力的な行為は少なくなってきました。

他人に乱暴な行動をする方へのケアのポイント

前頭側頭型認知症をもつ人は、脳の障害の部位の関係から、感情や衝動性のコントロールが上手くできない方が多くいます。

イライラする原因を、その時の状況からだけでなく、普段の生活の様子からも探ることが大切です。

 ほかの人とのトラブルが多いので、ほかの人との交流させないようにしたり、「あの人は怒る人だから仕方がない」と考えて無視したりするのは適切ではありません。

安易にほかの人たちから本人を離してしまうのではなく、本人とほかの皆さんとの関係がどうすればよい方向へいくのか考えましょう。

また、本人を否定したり、非難したりすることなく、穏やかに話しかけることが重要です。

施設の中でスタッフや他の人から認められたり、コミュニケーションを促したり、心理的な側面に対する支援も大事になります。

最後に

利用者さんにどのような生活支障があるのかを理解し、本人の視点に立ったパーソン・センタード・ケアを進めていくことで、利用者さんの生活支障が軽減されたり、本人とまわりの人たちとの関係性がよい方向に変わったりすることが期待されます。

(引用文献)
・『高齢者施設における認知症高齢者の生活支障尺度を利用したケアプラン作成&実践ガイド 認知症「生活支障(トラブル)」の発生機序と対応に関する研究〈28-10〉』(鈴木みずえ、服部英幸)2016年度-2019年度 長寿医療研究開発費研究
・『DCM(認知症ケアマッピング)理念と実践 認知症介護研究研修大府センター』(ドーン・ブルッカー、クレア・サー著、水野裕監訳)2014

(協力者)
早川景子(CO-MIX)
相馬房嘉(社会福祉法人ゆうしん)
中嶋健児(社会福祉法人こうほうえん)

執筆者/鈴木みずえ
監修者/服部英幸
イラスト/アライヨウコ

  • 鈴木みずえ
    浜松医科大学臨床看護学講座 教授

    看護師、保健師、医科学修士(筑波大学)、医学博士(筑波大学) 。また、パーソン・センタード・ケアと認知症ケアマッピング(DCM)の基礎講師(英国ブラッドフォード大学認定)。看護師として大学病院勤務し、1996年より大学教員として看護教育に携わり、2008年より現職。高齢者の転倒・認知症予防に関するケア方法・評価方法の開発、病院における認知症看護の実践や高齢者施設における意思決定支援などの研究・研修を行っている。最近では『with コロナ 私たちの認知症ケアのニューノーマル』など、コロナ禍の認知症ケアに関する情報発信を行っている。

    Facebook |鈴木みずえ

    鈴木みずえのプロフィール

  • 服部英幸
    医療法人愛精会 あいせい紀年病院 老年科部長

    医師。 2003年に国立療養所中部病院精神科医長、2004年から国立研究開発法人国立長寿医療研究センターにおいて精神科医長、行動心理療法部長、精神診療部長を経て、2020年に老年科部長に就任、現在に至る。また、日本認知症ケア学会、日本老年精神医学会、日本老年医学会の評議員。 老年精神医学会専門医、老年精神医学会指導医、日本精神神経学会専門医、日本認知症学会専門医。

    ホームページ|あいせい紀年病院

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