事故の認定基準から原因の分析方法まで、ケース検討会議の考え方を見てみましょう。解説図を用いてわかりやすく解説します
まずは「事故の定義」を決めることから
ヒヤリハットの事例を使ってケース検討会議を行うに当たって問題となるのが、「どこまでをヒヤリハットとして扱うのか」という基準です。
事故とヒヤリハットとの間に、明確な区分はありません。ですから、各施設で独自にルールをつくる必要があります。
ヒヤリハットと事故を区分するためには、まず「事故の定義」を決めることです。「このような場合は事故報告書を提出すること」という定義を決めておけば、その定義に満たない事象についてはヒヤリハットに区分されることになります。
次の表は、事故防止に熱心に取り組むある施設がつくった事故の認定基準です。若干厳しいですが、参考にしてください。
原因の分析方法と防止対策の考え方
ヒヤリハットシートを使ったケース検討会議で、「原因究明」「再発防止策の検討」「マニュアル化」を行うことはすでに紹介しました（第13回「ヒヤリハットの原因分析は「ケース検討会議」で行おう！」）。では、原因の究明や再発防止策の検討は、どのような手法で行うのでしょうか。その概要を見てみましょう。
事故原因の究明に当たっては、大きく分けて２段階あります。
まずはそのときの状況を多角的に振り返り、可能性のある原因をなるべくたくさん洗い出す作業です。さらに「それらの原因を誘発する裏の原因がなかったか」という二次要因まで考えられると、事故防止効果が格段に上がります。
続いて再発防止策を検討するときに重要になるのは、「未然防止策」「直前防止策」「損害軽減策」の３種類をバランスよく考えることです。
ただやみくもに話し合うよりも、こうした分析の手法を知ることで着眼点が定まり、ケース検討会議の内容が一段と深まります。
著者／山田滋
監修／三好春樹、下山名月
編集協力／東田勉
イラスト／松本剛
※本連載は『完全図解 介護リスクマネジメント 事故防止編』（講談社）の内容より一部を抜粋して掲載しています
